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Recht auf Leistungszusage für Privatversicherte

Mitglieder einer privaten Krankenversicherung sehen sich von Zeit zu Zeit damit konfrontiert, dass ihr Versicherungsunternehmen die Erstattung einer privatärztlichen Rechnung mit der Begründung ablehnt, die Behandlung durch den Arzt sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Oftmals muss es bei Behandlungsbedürftigkeit schnell gehen und es ist nicht ausreichend Zeit, sich vor der Behandlung eine verbindliche Leistungszusage vom privaten Krankenversicherungsunternehmen einzuholen.

Seit der kürzlichen Einfügung von Absatz 8 in § 192 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) können Versicherte einer privaten Krankenversicherung verlangen, dass ihnen binnen vier Wochen, in dringenden Fällen binnen zwei Wochen, eine verbindliche schriftliche Leistungszusage oder Leistungsablehnung mitgeteilt wird. Voraussetzung ist, dass die voraussichtlichen Behandlungskosten EUR 2.000,00 übersteigen werden.

Der Clou ist folgender: Wird die Auskunft nicht rechtzeitig erteilt, gilt die Heilbehandlung so lange als medizinisch notwendig, bis der Versicherer das Gegenteil beweist. Es findet demzufolge eine Beweislastumkehr statt. Verweigert der Versicherer die Kostenerstattung einer Arztrechnung, müsste im Streitfall normalerweise der Versicherte die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung beweisen. Diese sog. Beweislast wird durch § 192 Abs. 8 VVG zulasten der privaten Krankenversicherung umgedreht, wenn letztere nicht fristgerecht auf die Leistungsanfrage des Versicherten antwortet. Jetzt muss also der Versicherer beweisen, dass die Behandlung medizinisch nicht notwendig war. Steht dies nicht mit überzeugender Wahrscheinlichkeit fest, muss das Versicherungsunternehmen die Kosten der durchgeführten Behandlung übernehmen.

Die neue Regelung gibt Privatversicherten mehr Sicherheit und ermöglicht eine schnellere Vornahme ärztlicher Behandlungen. Auch dürften im Einzelfall notwendige Streitigkeiten über die Kostenerstattung von Arzthonoraren durch die privaten Krankenversicherungen einfacher zu führen sein. Es ist jedem Privatversicherten zu empfehlen, vor der Aufnahme aufwändiger Behandlungen eine verbindliche Leistungsanfrage bei seiner Versicherung zu stellen.

(15.05.2013 - Ihr Ansprechpartner: Rechtsanwalt & Fachanwalt für Sozialrecht Thomas Schneider)